【 個　人 】エントリーフォーム
出場者のE-mailと電話番号は、緊急時に連絡の取れる番号のご記入をお願いします。
お問い合わせ
TEL : 090-5735-0031（三股まで）
ご注意
以下の注意事項をご覧の上、当日ご参加いただきますようお願い致します。
・自然が相手のスポーツです。怪我などが発生するリスクが伴いますのでご了承の上、ご参加下さい。
・体調不良、二日酔い、妊娠中、心臓呼吸器などの疾患の方は参加できません。
・各自で体調管理を心がけてください。
免責同意書
・私はこの大会に於いて、運営及び進行に対し一切の意義申し立てを致しません。
・私はこの大会の参加中に受けたどのような怪我または事故・死亡について大会主催者・協賛会社・後援団体・開催地市町村大会関連団体等に対し一切の中傷、損傷、訴訟等などの行為に訴えない事を誓い、自ら損害を保証します。
・私が万が一、本大会を欠場及び権した場合、エントリー費の返還を要求しません。
・私はこの大会期間中の私の肖像権（氏名・写真の使用／映像等の権利）を大会主催者に譲渡します。
免責同意書を必ずご確認の上お申し込みください
お名前
フリガナ
大学名
学籍番号またはOBの卒業年期
Mail Address
Mail Address※再入力
電話番号
生年月日
ご住所
エントリークラス Wエントリーの方は全てご記入下さい
Tシャツのサイズ
【 参加費用 】
Wエントリーの方は合計金額をご記入ください。
学生参加費用
円
（ 1人7,000円 / Wエントリーの場合はプラス5,000円 ）
OB参加費用
円
（ 1人15,000円 / Wエントリーの場合はプラス10,000円 ）
備　考
※ 受付が完了した方から順次WEB SITEに掲載していきます。お申し込みいただいたにもかかわらず名前が掲載されていない方は、お手数ですが事務局までご連絡ください。
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
※ ボタンは一度だけ押してください。インターネットの接続環境により、画面の切り替わりに時間がかかることがあります。