【 学校単位 】エントリー申し込みフォーム
代表者のE-mailと電話番号は、緊急時に連絡の取れる番号の記入をお願いします。
準備の都合上 6月30日までに申し込み下さい。
参加人数が多く、複数回に分けて送信される場合でも、お手数ですが、大学名・代表者氏名・メールアドレスは毎回ご記入ください。
大学名
氏名フリガナ
代表者氏名
e-mail
(再度入力)
代表者電話番号
代表者住所
参加人数・参加費用
(参加人数が多い場合は、複数回に分けて送信して下さい。下記記入欄にその旨お知らせ下さい。)
複数回に分けて送信される場合でも、この欄には参加人数・参加費共に総合計を記入して下さい。
学生参加人数
学生参加費用
(1人7,000円)
OB参加人数
OB参加費用
(1人15,000円)
学生OB参加費用 総合計
備考 申し込みフォームを複数回に分けて送信される方は、その旨お知らせ下さい。
参加者記入欄(代表者も参加される場合はご記入ください)
1.氏名フリガナ
1.氏名
1.学籍番号またはOBの卒業年期
1.住所
1.電話番号
1.生年月日
1.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
1.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
2.氏名フリガナ
2.氏名
2.学籍番号またはOBの卒業年期
2.住所
2.電話番号
2.生年月日
2.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
2.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
3.氏名フリガナ
3.氏名
3.学籍番号またはOBの卒業年期
3.住所
3.電話番号
3.生年月日
3.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
3.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
4.氏名フリガナ
4.氏名
4.学籍番号またはOBの卒業年期
4.住所
4.電話番号
4.生年月日
4.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
4.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
5.氏名フリガナ
5.氏名
5.学籍番号またはOBの卒業年期
5.住所
5.電話番号
5.生年月日
5.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
5.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
6.氏名フリガナ
6.氏名
6.学籍番号またはOBの卒業年期
6.住所
6.電話番号
6.生年月日
6.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
6.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
7.氏名フリガナ
7.氏名
7.学籍番号またはOBの卒業年期
7.住所
7.電話番号
7.生年月日
7.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
7.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
8.氏名フリガナ
8.氏名
8.学籍番号またはOBの卒業年期
8.住所
8.電話番号
8.生年月日
8.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
8.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
9.氏名フリガナ
9.氏名
9.学籍番号またはOBの卒業年期
9.住所
9.電話番号
9.生年月日
9.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
9.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
10.氏名フリガナ
10.氏名
10.学籍番号またはOBの卒業年期
10.住所
10.電話番号
10.生年月日
10.エントリークラス
Wエントリーの方は、全てご記入下さい。
10.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
備考

ボタンは一度だけ押してください。送信完了画面に変わるまでは、画面を閉じたりしないで下さい。送信が完了致しましたら、全日本医科歯科学生サーフィン選手権大会事務局よりメールが届きます。メールが届かない場合は、申し込みが完了していない場合がありますので、お手数ですがお問い合わせ下さい。インターネットの接続環境により、送信に時間がかかることがあります。

 

PRIVACY POLICY
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがありますのでご了承下さい。
s