【 学校単位 】エントリー申し込みフォーム

代表者のE-mailと電話番号は、緊急時に連絡の取れる番号の記入をお願いします。
準備の都合上 6月30日までに申し込み下さい。
参加人数が多く、複数回に分けて送信される場合でも、お手数ですが、大学名・代表者氏名・メールアドレスは毎回ご記入ください。

大学名
氏名フリガナ
代表者氏名
代表者e-mail
(再度入力)
代表者電話番号
代表者住所


【 参加人数・参加費用 】
(参加人数が多い場合は、複数回に分けて送信して下さい。下記記入欄にその旨お知らせ下さい。)
複数回に分けて送信される場合でも、この欄には参加人数・参加費共に総合計を記入して下さい。

学生参加人数
学生参加費用
(1人7,000円 / Wエントリーは1人プラス5,000円)
OB参加人数
OB参加費用
(1人15,000円 / Wエントリーの場合は1人プラス10,000円)
学生OB参加費用 総合計
備 考 申し込みフォームを複数回に分けて送信される方は、その旨お知らせ下さい。
【 参加者記入欄 】(代表者も参加される場合はご記入ください。)
1.氏名フリガナ
1.氏 名
1.学籍番号またはOBの卒業年期
1.住 所
1.電話番号
1.生年月日
1.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
1.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
2.氏名フリガナ
2.氏 名
2.学籍番号またはOBの卒業年期
2.住 所
2.電話番号
2.生年月日
2.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
2.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
3.氏名フリガナ
3.氏 名
3.学籍番号またはOBの卒業年期
3.住 所
3.電話番号
3.生年月日
3.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
3.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
4.氏名フリガナ
4.氏名
4.学籍番号またはOBの卒業年期
4.住 所
4.電話番号
4.生年月日
4.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
4.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
5.氏名フリガナ
5.氏 名
5.学籍番号またはOBの卒業年期
5.住所
5.電話番号
5.生年月日
5.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
5.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
6.氏名フリガナ
6.氏 名
6.学籍番号またはOBの卒業年期
6.住 所
6.電話番号
6.生年月日
6.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
6.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
7.氏名フリガナ
7.氏 名
7.学籍番号またはOBの卒業年期
7.住 所
7.電話番号
7.生年月日
7.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
7.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
8.氏名フリガナ
8.氏 名
8.学籍番号またはOBの卒業年期
8.住 所
8.電話番号
8.生年月日
8.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
8.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
9.氏名フリガナ
9.氏 名
9.学籍番号またはOBの卒業年期
9.住 所
9.電話番号
9.生年月日
9.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
9.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
10.氏名フリガナ
10.氏 名
10.学籍番号またはOBの卒業年期
10.住 所
10.電話番号
10.生年月日
10.エントリークラス
Wエントリーの場合は、全てご記入下さい。
10.Tシャツのサイズ
S・M・Lサイズよりお選びいただけます。
備 考




※ ボタンは一度だけ押してください。入力内容の確認画面に変わるまでは画面を閉じないで下さい。インターネットの接続環境により、画面の変更に時間がかかることがあります。




個人情報の取扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。 また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。